KAMPUNG BANTAR (BERSIH, AMAN, PINTAR): KUISIONER PENILAIAN

INDIKATOR PENILAIAN PENATAAN KAMPUNG “BANTAR”

(BERSIH AMAN DAN PINTAR)

KOTA JAMBI TAHUN 2016

LOKASI KECAMATAN : …………….

KELURAHAN : …………….

RT : ……............

NO	VARIABEL PENILAIAN	KRITERIA	NILAI
1	2	3	4
A.	*KAMPUNG BERSIH* 1. Memiliki Sarana dan Prasarana Pemukiman dan perumahan sehat dan tertata rapi
	a. Tersedianya Rumah Layak Huni( Atap, Lantai, Dinding) baik dan kuat.	a. Ada b. Ada tapi tidak sempurna c. Tidak lengkap	2 1 0
	b. Selokan rumah ada dan berfungsi.	a. 100 % b. 80-99 % c. 1-79 %	2 1 0
	c. Jumlah Rumah layak huni di Kampung Bantar.	a. 100 % b. 80-99 % c. 1-79 %	2 1 0
	2. Memiliki sarana dan prasarana Lingkungan yang Bersih memadai
	a. Tersedianya tempat sampah kering dan sampah basah di setiap rumah.	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Tersedianya petugas dan tempat Pengelolaan Sampah	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	c. Apakah ada kelompok masyarakat yang peduli lingkungan.	a. Ada >1 kelompok b. Ada 1 kelompok c. Tidak ada	2 1 0
	3. Menjaga Kebersihan halaman Lingkungan rumah
	a. Bebas Jentik Nyamuk	a. Ada b. Tidak ada	1 0
	b. Menjaga kebersihan lingkungan rumah	a. Ada b. Tidak ada	1 0
	c. Menjaga kebersihan halaman rumah	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	4. Memiliki Ruang terbuka hijau, Bebas dari polusi
	a. Tersedianya pohon pelindung lingkungan	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Tersedianya Kawasan bebas asap rokok	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	c. Perilaku Sehat dan Bersih	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	5. Tersedianya Tingkat Kesadaran dalam Pemanfaatan lahan tidur untuk kebutuhan rumah tangga dan masyarakat
	a. Tersedianya Tabulakar	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Tersedianya Tabulapot	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	c. Pemanfaatan Lahan Tidur untuk menambah penghasilan keluarga (pertanian, perkebunan, peternakan dan perikanan)	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	6. Memiliki Sanitasi Lingkungan yang sehat dan baik
	a. Tersedianya Parit dan Drainase	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Tersedianya Air Bersih	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	c. Tersedianya PEngelolaan Limbah rumah tangga	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	7. Memiliki Jiwa semangat gotong royong, serta nilai-nilai kesetiakawanan social dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
	a. Tersedianya jadwal gotong royong dalam masyarakat	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Tingkat partisipasi masyarakat dalam ikut serta dalam kegiatan gotong royong dan sosilal kemasyarakatan	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	c. Tingkat partisipasi masyarakat dalam membantu meningkatkan dan menjaga fasilitas umum	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0

B.	*KAMPUNG AMAN* 1. Lingkungan yang bebas dari bahaya NAPZA dan MIRAS
	a. Penyukuhan Bahaya NAPZA dan MIRAS dari pemerintah, kelompok masyarakat dan Lembaga lainnya	a. Ada b. Ada tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Korban penyalahgunaan NAPZA dan MIRAS	a. Tidak Ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	c. Tingkat Pengetahuan, pemahaman dan pencegahan, pemberantasan dan Peredaran NAPZA dan MIRAS	a. Tinggi b. Rendah c. Tidak Ada	2 1 0
	2. Lingkungan yang bebas dari tindakan kriminalitas		2 1 0
	a. Tersedianya Poskamling dan peralatan Poskamling	a. Ada b. Ada tetapi tidak sempurna c. Tidak ada	2 1 0
	b. Adanya jadwal dan aktif ronda	a. Ada efektif b. Ada tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Tingkat kejadian kriminalitas	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	3. Lingkungan yang bebas dari tindakan Prostitusi dan Asusila
	a. Kasus Kumpul Kebo	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	b. Kasus Pelecehan Seksual	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	c. Kasus Hamil diluar Nikah	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	4. Lingkungan yang bebas dari tindakan kasus KDRT, Perceraian rumah tangga, dan Eksploitasi anak
	a. Kasus KDRT	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	b. Kasus Perceraian rumah tangga	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	c. Kasus Eksploitasi anak (anak dibawah umur)	a. Tidak ada b. Rendah c. Tinggi	2 1 0
	5. Lingkungan yang masyarakat senantiasa menjaga semangat musyawarah untuk mufakat dalam menyelesaikan kegiatan dimasyarakat khususnya di bidang pemerintahan, pembangunan, kemasyarakatan, keamanan dan ketertiban
	a. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM)	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Forum RT	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Musrenbang	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	6. Memiliki tingkat kesadaran berpolitik dan hukum yang tertinggi
	a. Terbentuknya Kader (PKDRT) aktif	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Terbentuknya Keluarga Pioner (contoh masyarakat)	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Penyuluhan Hukum dan Politik	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	7. Lingkungan yang senantiasa menjaga dan menjunjung tinggi nilai-nilai adat istiadat, budaya bangsa dan norma-norma hukum ditengah-tengah masyarakat
	a. Lembaga Adat	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Peran Fungsi Lembaga Adat dalam penyelesaian masalah	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Penyuluhan Adat Tanah Pilih Pusako Batuah	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0

C.	*KAMPUNG PINTAR* 1. Memiliki Lembaga Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat
	a. Adanya warga yang menjadi anggota Koperasi/ KUBE	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Apakah ada kelompok ekonomi produktif yang dilaksanakan oleh keluarga (UPPKS,AP2K,Kelompok ekonomi produktif perempuan, Posdaya)	a. Ada> 1 kelompok b. ada 1 kelompok c. Tidak ada	2 1 0
	c. Adanya warga yang memiliki usaha Perorangan	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	2. Memiliki Lembaga dan Kelompok Pendidikan dalam Peningkatan Sumber Daya Manusia
	a. Taman Bacaan, PAUD, Taman Anak Sejahtera, Rumah Pintar, kelompok dasawisma.	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Taman Pendidikan Al Qur’an	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Kelompok Bina Adat dan Seni Budaya pengemban kreasi seni	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	3. Memiliki Kelompok Organisasi Sosial, Kemasyarakatan, Kepemudaan dan Keagamaan
	a. Satuan Tugas Kesetiakawanan Sosial Nasional ( SATGAS KSN)	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Karang Taruna, Pekerja Sosial Masyarakat, Tagana	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Remaja Masjid, dan Kelompok Pengajian Masyarakat, ( BKMT, Yasinan Malam Jum’at, Magrib, Isa dan lain-lain)	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	d. Kelompok masyarakat peduli wajib Pajak	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	e. Keaktifan Kepengurusan Tim Penggerak PKK (Pokja-pokja PKK)	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	4. Lingkungan yang bebas dari Buta Aksara dan Angka putus sekolah
	a. Buta Aksara (latin)	a. ≤ 5 % b. 5-10 % c. ≥ 10 %	2 1 0
	b. Angka putus sekolah	a. ≤ 5 % b. 5-10 % c. ≥ 10 %	2 1 0
	c. Wajib sekolah 9 Tahun	a. ≤ 5 % b. 5-10 % c. ≥ 10 %	2 1 0
	5. Lingkungan yang bebas dari Tingkat pengangguran
	a. Tamat SD dan SMP	a. ≤ 5 Orang b. 5-10 Orang c. ≥ 10 Orang	2 1 0
	b. Tamat SMA, SMK dan sederajat lainnya	a. ≤ 5 Orang b. 5-10 Orang c. ≥ 10 Orang	2 1 0
	c. Tamat Diploma dan Sarjana	a. ≤ 5 Orang b. 5-10 Orang c. ≥ 10 Orang	2 1 0
	6. Lingkungan yang bebas dari tingkat Kematian Ibu hamil dan Balita
	a. Apakah ada posyandu integrasi	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Peserta KB Aktif	a. Aktif b. Kurang Aktif c. Tidak Aktif	2 1 0
	c. Kader Posyandu	a. Aktif b. Kurang Aktif c. Tidak Aktif	2 1 0
	d. Pemeriksaan Ibu hamil dan Balita	a. Aktif b. Kurang Aktif c. Tidak Aktif	2 1 0
	7. Lingkungan yang mampu menggali dan mengelola potensi sumber daya manusia dalam meningkatkan kesejahteraan sosial dan ekonomi masyarakat
	a. Adanya kelompok masyarakat pengelola sampah/bank sampah	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	b. Adanya Lembaga Pemberdayaan Keluarga (Kepala keluarga yang memiliki embrio usaha) SK Lurah	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0
	c. Adanya Lembaga Pemberdayaan Perempuan (LPP)Wanita rowan usaha ekonomi/janda) SK Lurah	a. Ada b. Tidak efektif c. Tidak ada	2 1 0